نحوه استفاده از خدمات دندانپزشکی کوثر

نحوه استفاده از خدمات دندانپزشكي در مراكز طرف قرارداد :

بيمه كوثر سعي نموده است با انتخاب مراكز دندانپزشكي استاندارد امكان استفاده شما عزيزان از خدمات دندانپزشكي را مهيا سازدبراي استفاده از اين خدمات ، بيمه شده با ارائه كارت ملي در اين مراكز مي تواند تا سقف ريالي قرارداد و براساس تعرفه و فرانشيز مصوب از خدمات دندانپزشكي استفاده نمايد. توصيه شركت بيمه كوثر به بيمه شدگان ، استفاده از خدمات دندانپزشكي مراكز طرف قرارداد ، به دلایل زير مي باشد .

1- نظارت بر كيفيت درمان ، تعرفه دريافتي و كيفيت مواد مصرفي در مراكز طرف قرارداد، قابل كنترل مي باشد ولي اين امر در مراكز غير طرف قرارداد امكان پذير نمي باشد.

2- پرداخت هزينه مراكز غيرطرف قرارداد،مستلزم مراجعه حضوري و معاينه بيمار از نزديك مي باشد و موجب تأخير در پرداخت به دليل انجام پروسه اداري خواهد بود.

3- فرانشيز (سهم پرداختي بيمه شده)در مراكز طرف قرارداد معمولا" 10% كمتر از مراكزغيرطرف قرارداد مي باشد.

4- برخي از خدمات مانند پروتزهاي دنداني در مراكز غيرطرف قرارداد داراي سقف تعدادي مي باشد.

5- معمولاً با توجه به نظارت بيمه كوثر بر مراكز طرف قرارداد ، هزينه خدمات دندانپزشكي در اين مراكز پائين تر از هزينه خدمات دندانپزشكي در مراكز غير طرف قرارداد مي باشد.

نحوه پرداخت هزينه هاي دندانپزشكي (مراكز غير طرف قرارداد) :

به منظور احترام به حق انتخاب بيمه شدگان ،شركت بيمه كوثر اقدام به پرداخت خسارتهاي دندانپزشكي در مراكز غير طرف قرارداد نموده است كه براي استفاده از اين خدمات مي بايست مطابق روش زير عمل نمائيد.

1- بيمار مي بايست بعد از دريافت خدمات دندانپزشكي و تسويه مالي با مركز ، گواهي ارائه خدمات دريافت نمايد.

* گواهي بايستي بر روي سرنسخه آدرس دار مركز درماني نوشته شود و در صورتي كه توسط مركز درماني قبض صادر گرديده، مي بايست با دارا بودن ساير شرايط زير، داراي مشخصات مركز درماني مثل آدرس،تلفن و نام مركز باشد.

* گواهي بايد داراي مهر نظام پزشكي و امضاي دندانپزشك معالج باشد. (گواهي صندوق مركز درماني مورد قبول نيست)

* مدت اعتبار گواهي، از تاريخ انجام هزينه6 ماه و از تاريخ اتمام قرارداد 3 ماه مي باشد.

* متن نسخه خوانا و كامل و براي هر خدمت قيمت مستقل نوشته شود .بطور مثال : معالجه ريشه دندان 4 بالا راست دو كاناله مبلغ 850.000 ريال

* نام و نام خانوادگي بيمار و نيز تاريخ انجام هزينه حتما" ذكر شود.

* مدارك مطابق جدول زير براي برخي از خدمات، از دندانپزشك معالج گرفته شود.

2- بيماربا در دست داشتن نسخه دندانپزشك معالج و مدارك پيوستي مطابق جدول شماره 1 و اصل كارت ملي ، شخصاً در روزها و ساعات اعلام شده به يكي از دنداپزشكان معتمد ، جهت تأييد نسخه مراجعه مي نمايد.

3- بعد از تأييد دندانپزشك معتمد،نسخه تأييد شده به همراه رونوشت كارت ملي و مدارك درخواستي به نماينده بيمه در هر قرارداد يا نماينده هر صنعت تحويل داده شود.

4- نسخ و مدارك ارسال شده مورد بررسي و ثبت در سيستم مكانيزه مي گردد و بعد از ارزيابي مبلغ مورد تعهد براساس تعرفه هاي تعيين شده پرداخت مي گردد.

تذكرات مهم:

1- تمامي خدمات دندانپزشكي ارائه شده به بيمه شده در بخشهاي طرف قرارداد و غير طرف قرارداد در سيستم مكانيزه ثبت مي گردد. لذا خدمات تكراري قابل پرداخت نمي باشد.

2- چنانچه به هر علتي بيمه شده بالاتر از سقف ريالي مصوب خود از خدمات دندانپزشكي استفاده نمايد شركت بيمه كوثر محق است كه خسارت وارده را از مطالبات بيمه شده مسترد نمايد.

3- پرداخت هزينه خسارات براساس تعرفه مصوب و بعد از كسر فرانشيز مي باشد . لذا در بسياري مواقع پرداختي بيمار در مراكز غير طرف قرارداد از پرداختي در مراكز طرف قرارداد بيشتر است.

4- بيمه كوثر صرفاً خدمات مورد تعهد خود را در بخش رسيدگي به نسخ مراكز غيرطرف قرارداد ، پرداخت مي نمايد و پرداخت خدماتي كه تحت پوشش نمي باشند امكان پذير نيست.

5- خدمات ارائه شده توسط كمك دندانپزشكان تجربي داراي مجوز كار درماني از وزارت بهداشت (دست دندان،نيم دست دندان، كرم كبالت هر فك،پارسيل آكريلي تا پنج دندان، پروتز آكريلي تا 2 دندان (فيليپر)) 50% (سقف) تعرفه ابلاغي مي باشد.

6- در برخي از قراردادها تنها پرداخت هزينه در مراكز طرف قرارداد ذكر شده است لذا اسناد مراكز غير طرف قرارداد اين گروه از بيمه شدگان قابل پرداخت نمي باشد.(اطلاعات مربوط به قرارداد را از نماینده خود و یا سامانه استعلام درمان در همین سایت دریافت نمایید.)

7- برخي از خدمات دندانپزشكي در مراكز غير طرف قرارداد داراي سقف تعدادي و سنواتي مطابق جدول شماره 2 مي باشند.

8- برخي از خدمات صرفاً توسط دندانپزشك متخصص مربوطه مطابق جدول شماره 3 می باشد.

9- هر بيمار براي دريافت هزينه با قیمت زير 500،000 ريال مي تواند تنها يكبار در سال بدون معاينه ، مدارك خود را براي بررسي ارائه نمايد.

10- خدمات ايمپلنت و ارتودنسي در تعهد بيمه كوثر نمي باشد.